Como prevenir el contagio de la Laringotraqueobronquitis o Crup en pediatría

La laringotraqueobronquitis o crup, es una enfermedad respiratoria que se desencadena usualmente por una infección viral o bacteriana aguda de las vías respiratorias superiores. La infección produce inflamación en la garganta, lo cual interfiere con la respiración normal y produce los clásicos síntomas de tos "perruna", estridor y disfonía. Puede producir síntomas leves, moderados o severos, los cuales empeoran frecuentemente durante la noche. Raramente requiere hospitalización.

El crup se diagnostica clínicamente, una vez excluida la posibilidad de otras causas más graves (por ejemplo epiglotitis o la presencia de un cuerpo extraño en las vías respiratorias). Normalmente no es necesario realizar otros estudios tales como análisis de sangre, radiografías y cultivos. Se trata de una condición relativamente común que afecta en algún momento al 15% de los niños, principalmente entre los 6 meses y 5-6 años de edad. Casi nunca se presenta en adolescentes y adultos.

El crup viral o laringotraqueítis aguda está causado por el virus parainfluenza, en el 75% de los casos, principalmente por los tipos 1 y 2.5​ Otras etiologías virales incluyen influenza A y B, sarampión, adenovirus y virus sincitial respiratorio humano (VSR). El crup espasmódico está causado por el mismo grupo de virus que la laringotraqueítis aguda pero no presenta los signos de infección habituales (como fiebre, dolor de garganta y un aumento del recuento de glóbulos blancos). El tratamiento y la respuesta al tratamiento también son iguales.

Staphylococcus aureus

El crup bacteriano puede dividirse en difteria laríngea, traqueítis bacteriana, laringotraqueobronquitis y laringotraqueobroncopulmonía. La difteria laríngea se debe a Corynebacterium diphtheriae mientras que la traqueítis bacteriana, la laringotraqueobronquitis y la laringotraqueobroncopulmonía se deben a una infección viral primaria con un crecimiento secundario de bacterias. Las bacterias implicadas más habitualmente son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.​

Minimizar el contagio

Para reducir el impacto de la gripe sobre la población y reducir las complicaciones graves, es necesario seguir escrupulosamente las medidas para prevenir el contagio, aunque dichas medidas (que encontrarás más abajo) se complican cuando estamos hablando de niños. El virus influenza generalmente se transmite de persona a persona a través de unas gotitas de secreciones respiratorias (nasal, bronquial o saliva), que contienen el virus y que se expulsan habitualmente al aire con la tos, los estornudos o simplemente al hablar.

También se puede transmitir al tocar objetos contaminados con virus de la gripe, como pañuelos, utensilios de comida, superficies de mesas, ordenadores, etc., y luego tocarse la boca, la nariz o los ojos. Los niños pequeños pueden infectar desde 6 días antes, y los lactantes desde 10 días antes del inicio de los síntomas. Por suerte, el virus de la gripe puede ser inactivado muy fácilmente mediante el uso de desinfectantes o detergentes comunes.

Medidas preventivas

A continuación presentamos una serie de medidas de higiene sencilla y efectiva para evitar contraer o contagiar la enfermedad:

• Lavarse las manos frecuentemente, con agua y jabón desinfectante, entre 10 y 20 segundos, también entre los dedos y las muñecas. Especialmente después de toser, estornudar o usar el baño, y siempre antes de comer.
• Evitar el contacto directo con personas enfermas de gripe o con síntomas.
• No toser ni estornudar al aire, sino cubriéndose la nariz y la boca con un pañuelo desechable y luego tirarlo a la basura.
• Evitar tocarse la nariz, la boca o los ojos, pues son vías de entrada frecuente.
• El niño debe permanecer en casa y no acudir al colegio para evitar contagios.
• Ventilar y permitir la entrada de sol en casas, colegios y lugares cerrados durante 15 minutos al día.
• No compartir nunca utensilios que hayan podido estar en contacto con saliva o secreciones.
• Evitar los besos o dar la mano al saludar.
• Mantener limpios y desinfectados picaportes, barandillas, baños, mesas, ordenadores, teléfonos y objetos de uso común.
• Desinfectar especialmente juguetes, instrumentos musicales, lápices y material escolar compartido.

Uso eficaz del alcohol gel en el servicio de pediatría

El alcohol gel es un compuesto químico soluble en agua, es un producto antiséptico, empleado para detener la propagación de gérmenes, no sólo en días de crisis, sino que es una necesidad continua de hacer nuevos hábitos de higiene y protección, ya que es un producto que desinfecta las manos sin necesidad de usar agua y jabón.

Según estudios realizados en Atlanta, Estados Unidos (2002), se reportaron unos 80,000 muertos anuales debido a infecciones intrahospitalarias, un tercio de las cuales podrían evitarse con un programa de control de infecciones y cumplimiento de normas preventivas, como es el uso eficaz del alcohol gel y el lavado de manos médico. Se calcula que el costo anual de las infecciones nosocomiales asciende a 4,500 millones de dólares americanos.

Pero el costo por atención a pacientes con infecciones nosocomiales ha disminuido desde que el Médico Húngaro Ignaz Semme Lweis demostró en 1845 la importancia de la higiene de las manos en la prevención de infecciones intrahospitalarias, desde entonces diversos hospitales de todo el mundo, han aplicado estrategias para lograr que el personal de salud realice un cuidadosos lavado de manos de acuerdo a protocolos establecidos, esta simple practica constituye el pilar fundamental en la lucha contra las infecciones nosocomiales.

En Nicaragua en el año 2004, según estudios realizados por la Doctora Romero Vanega, en el Hospital Materno Infantil Fernando Vélez Paiz el cual brinda datos sobre las afectaciones de los pacientes por infecciones intrahospitalarias en las cuales los más afectados, fueron neonatos de 1-6 días de nacidos con los 50% de los pacientes que reciben recibieron terapias, el 30% por neumonía y el 20% por catéteres, estas son las causas más frecuentes de infecciones nosocomiales, debido al mal uso de la técnica y procedimiento del uso del alcohol gel y lavados de manos.

Su uso:

Cuando las manos no están sucias visiblemente los centros para el contra y prevención de enfermedades de los Estados Unidos recomienda el uso de gel sanitizante para matar la mayoría de bacterias, hongos y algunos virus.

Para lavarse las manos con un desinfectante para manos a base de alcohol, los encargados del control de prevención de enfermedades de Estados Unidos recomiendan lo siguiente:

• Aplicar 3 mL en la palma de la mano.
• Frotar las manos entre sí.
• Restriegue el producto sobre toda la superficie de las manos y los dedos hasta que se sequen.

Se debe usar alcohol gel cuando:

Al entrar a una sala proveniente de la calle o de otra sala.

Antes de salir hacia otra sala o al final del trabajo a realizar.

Antes de examinar o manipular cualquier paciente.

Antes y después de transportar a los pacientes a otras salas no importa cuál es la causa.

Antes y después de tomar signos vitales.

Después de cuidados post mortem.

Después de toser, estornudar o limpiarse la nariz.

Antes de salir del servicio higiénico.

Antes de ingerir alimentos

Después de entrar en contacto con objetos inanimados cercanos a los pacientes, incluyendo equipo médico.

Después de manipular los expedientes.

Después del cambio de la ropa de cama.

Después del lavado y desinfección de la sala

Antes y después de manipular o preparar medicamentos, cualquiera que sea la vía de administración.

Antes de ingerir o subministrar alimentos.

Antes de ponerse guantes estériles o no estériles y después de quitarlos.

Antes y después de realizar curaciones.

Antes y después de realizar transfusiones sanguíneas.

Antes y después de realizar procedimientos invasivos como venopunciones, sondafoley, SNG, intubaciones etc.

Antes y después de aplicar ventilación mecánica.

Antes y después de procedimientos médicos quirúrgicos.

Antes y después de la atención del parto.

Antes y después de recolectar muestras de laboratorio.

Autores:

Enf. Cándida Rosa Duarte Castillo Enf. María del Socorro Solís Espinoza Enf. Teresa del Carmen Dávila calderón, ESCUELA DE EN FERMERIA, UNIVERSIDAD POLITECNICA DE NICARAGUA.

Utilización de clorhexidina en pediatría

El Gluconato de Clorhexidina se ha utilizado ampliamente en Europa, Canadá y Australia a concentraciones variables. Existen diversos preparados comerciales de Gluconato de Clorhexidina, con diversas concentraciones de clorhexidina. Por ejemplo, clorhexidina al 2% + alcohol isopropílico al 70% (que seca bien en menos de 2 minutos), solución acuosa al 4% (“jabonosa” y no se seca espontáneamente). En el caso de la colocación de un catéter epidural, clorhexidina al 0,5% con alcohol isopropílico al 70% es efectiva y existen publicaciones que refieren que concentraciones de clorhexidina del 0,05% también pueden ser efectivas.

El Center For Disease Control (CDC) ha hecho una recomendación Categoría IA (la mejor clasificación) para el uso de un preparado basado en clorhexidina al 2% como superior a yodopovidona, pero sin incluir neonatos en dicha recomendación. Los autores y los colaboradores de este manuscrito, luego de una revisión extensa de la literatura disponible están de acuerdo que el antiséptico de elección para la desinfección de la piel del neonato (efectividad + seguridad), tanto para la colocación de un catéter epidural o percutáneo como para la realización de una intervención es la clorhexidina (Gluconato de Clorhexidina) al 0,5%-1%.

Dos formas de aplicación han sido demostradas efectivas. Una es con “suave o mínima fricción” (no circular) por 30 segundos. Otra descrita, con clorhexidina al 0,5% + alcohol isopropílico, es usar dos (2) aplicaciones consecutivas de 10 segundos cada una, lo que reduce significativamente el recuento de colonias comparado con la aplicación única.

Propiedades de la clorhexidina:

• Potente antiséptico que actúa a bajas concentraciones.

• Amplio espectro antimicrobiano: Bacterias Gram positivas, Bacterias Gram negativas, Hongos y Virus.

• Disminución efectiva en la tasa de colonización cutánea a menos de la mitad.

• El uso de clorhexidina se asocia con menores tasas de septicemia relacionada a catéteres que la yodopovidona.

• Clorhexidina al 0.5% es más eficaz que yodopovidona al 10% en prevenir colonización del sitio de inserción de vía periférica.

• Miles de recién nacidos han recibido clorhexidina para limpieza corporal o umbilical en países en desarrollo. Su uso está asociado con menor riesgo de onfalitis y mortalidad. Este dato es de importancia por la escasez de efectos adversos. En la actualidad no consideramos que se deba usar para la limpieza corporal, ya que es mejor el suero fisiológico o si corresponde agua y jabón neutro no antiséptico. Para la limpieza del cordón umbilical es efectivo (y económico) realizar limpieza con agua y jabón y posteriormente mantenerlo seco.

• El uso de clorhexidina para inserción y cuidado de catéteres es costo-efectiva (un estudio estimó un ahorro de 113 dólares por catéter utilizado). En un metaanálisis la clorhexidina disminuyó el riesgo de bacteriemia asociada a catéter en un 49% comparado con la povidona yodada.

• Absorción sistémica prácticamente nula.

• Como antiséptico cutáneo, efecto rápido (30 segundos) y duradero.

• Permanencia de su actividad o acción residual (6 horas).

• Se puede utilizar sobre piel integra y en casos de pérdida de integridad.

• No se producen efectos perjudiciales en la cicatrización de las heridas.

• No se inactiva en presencia de materia orgánica (sangre u otro).

• Eficacia antiséptica entre el 0,5%-1% (acción bactericida rápida).

• Al ser transparente no enmascara el aspecto de las heridas ni de la piel.

Problemas potenciales del uso de Clorhexidina:

• Dermatitis de contacto localizada

• En base a un estudio que muestra que la dermatitis localizada puede existir en 5% de todos los recién nacidos y en 15% de los recién nacidos <1.000 g y <28 semanas, el CDC recomienda intentar no utilizar gasas impregnadas con clorhexidina en recién nacidos de menos de 7 días de vida o edad gestacional 26 semanas, y lo hace como recomendación de “Categoría II” (racional teórico o sugerido sin sólida evidencia en estudios clínicos o epidemiológicos).

• Se ha reportado un número mínimo de recién nacidos con absorción de clorhexidina pero no se han reportado efectos adversos a consecuencia de esto.

Autores:

1. Enfermera de cuidados intensivos neonatales, Directiva del Capítulo de Enfermería de SIBEN, Unidad de Neonatología. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid. España

2. Médico pediatra, Miembro de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Miembro del grupo español alteraciones de Tiroides y deficiencia de yodo. Miembro del European Society for Pediatric Research. Miembro del Consejo Internacional sobre trastornos tiroideos por deficiencia de yodo (ICCIDD) y Miembro de SIBEN

3. Presidente de SIBEN

Técnica de limpieza y desinfección de las incubadoras neonatales

Las incubadoras, incluyendo el halo, deben limpiarse entre la llegada de cada recién nacido. Los fabricantes de estos equipos recomiendan para para la limpieza el uso de detergentes neutros enzimáticos (Jabón multienzimático Visoft) y para la desinfección soluciones de amonio cuaternario (Benzaltec 5G al 2%). No, debe emplearse alcohol sobre las partes que tengan plásticos translucidos ya que producen opacidad.

Procedimiento para la limpieza y desinfección de la incubadora

1. Lea las instrucciones del fabricante y asegúrese de que los elementos para la limpieza son los recomendados.

2. Verifique las partes desarmables de la incubadora.

3. Desarme totalmente la incubadora.

4. Coloque los elementos desarmables tales como gomas, piso desmontable si lo tuviera, etc. en un recipiente limpio, sin otros elementos para limpieza como equipo respiratorio, mamaderas, etc.

5. Retire el colchón. No lo apoye en el piso.

6. Con una solución de Jabón Multienzimático,  limpie primero la parte interna, luego los bordes, los laterales externos, las patas y por último las ruedas.

7. Enjuague con agua limpia, repitiendo el mismo orden: primeramente, la parte interna, luego los bordes, los laterales externos, las patas y finalmente las ruedas.

8. Desinfecte la parte interna y externa, los bordes y los laterales externos, con Benzaltec 5G al 2%.Deje actuar el desinfectante por 15 minutos.

9. Mientras se seca la Incubadora, lave el colchón. Limpie con agua y detergente.

10. Enjuague con agua limpia.

11. Desinfecte la solución de Benzaltec 5G.

12. Limpie los elementos desmontables de la misma forma.

13. Seque con una compresa limpia todos los elementos.

14. En caso de haberse presentado secreciones de sangre o eventos infecciosos, se debe realizar desinfección de alto nivel con Glutaraltec al 2% por 6-15 horas (recuerde que desinfección de alto nivel mayor de 10 horas). Al finalizar limpiar restos del desinfectante con un apósito humedecido con agua destilada.

15. Enchufe la incubadora y dejar en aireación entre una y 6 horas aproximadamente, antes de ser utilizada nuevamente, con el fin que la incubadora este completamente seca.

16. Coloque la sábana sólo cuando la incubadora está totalmente seca.

17. Cada limpieza debe quedar registrada con los datos de:

a. Auxiliar responsable de la limpieza

b. Hora de iniciado cada ciclo

c. Reportar a la entrega de turno 

Programa de limpieza y desinfección - Parte 2

Clasificación de áreas

Las áreas institucionales se clasifican en críticas, semicríticas o no críticas según el riesgo de infección generado por la actividad que allí se realice.

Se consideran áreas críticas o de alto riesgo de infección, los quirófanos, las salas de parto, la sala de pequeña cirugía de urgencias, la central de esterilización, unidades de cuidado intensivo neonatal pediatrica y adulto, las unidades de diálisis, áreas de preparación de soluciones parenterales. Son áreas semicríticas o de mediano riesgo de infección las, servicios de hospitalización, servicios de alimentos, urgencias, morgue y oncología.

Dentro de las áreas no críticas o de bajo riesgo de infección se encuentran las oficinas, pasillos, salas de espera, consultorios, rehabilitación cardiaca, neurología, rehabilitación física, neumología y medicina nuclear.

Clasificación de elementos

Los materiales, artículos o equipos medicoquirúrgicos pueden dividirse en tres categorías de acuerdo con el riesgo relacionado con su uso.

Elementos críticos: son aquellos que penetran en cavidades internas o estériles del cuerpo incluyendo el sistema vascular. Estos pueden ser: instrumental quirúrgico, catéteres centrales y periféricos, implantes, laparoscopios, elementos cortopunzantes, prótesis valvulares, ortopédicas, entre otros. Estos elementos deben ser sometidos al pro-ceso de esterilización, o en casos de emergencia se puede realizar desinfección de alto nivel a los laparoscopios y/o artroscopios.

Elementos semicríticos: son todos los artículos que entran en contacto con piel y mucosas no intactas, como por ejemplo los equipos de terapia respiratoria, de endoscopia digestiva, de hidroterapia, y cistoscopia, entre otros. Requiere desinfección de alto nivel (DAN).

Elementos no críticos: son aquellos que entran en contacto con la piel intacta, mucosa oral o parte alta del tubo digestivo o no hacen contacto con el paciente; son ejemplo de artículos no críticos las camillas hospitalarias, ropa de cama, tensiómetros, fonendoscopio entre otros equipos para examen físico y de electrocardiografía. Estos elementos se deben someter a una desinfección de bajo nivel (DBN).

Clasificación de agentes antimicrobianos químicos (Desinfectantes y antisépticos)

Desinfectantes de alto nivel:

Se destruyen todos los microorganismos excepto algunas esporas bacterianas Por su mecanismo de acción, actúan modificando en forma irreversible grupos funcionales de proteínas y/o ácidos nucleicos. Entre otros efectos, esto provoca inhibición enzimática, lo que lleva a la muerte celular. Los agentes que predominan en este grupo son los Alquilantes.

• Glutaraltec (glutaraldehido al 2%)
• Benzaltec Plus (amonios cuaternarios de 5G al 2% y glutaraldehido 0,2%)

Desinfectantes de mediano nivel:

Se inactivan todas las formas bacterianas vegetativas,  incluido el Mycobacterium tuberculosis, la mayoría de los virus y hongos, pero no asegura la destrucción de esporas bacterianas.

Se destacan los que actúan a nivel de proteínas y ácidos nucleicos (agentes oxidantes) y los que actúan a nivel de la membrana citoplásmica; dentro de estos se encuentran compuestos fenólicos y los alcoholes. Los amonios cuaternarios de cuarta y quinta generación, son considerados en nivel medio, mientras que los de segunda y primera generación, su clasificación es de bajo nivel.

• Benzaltec 5G (amonios cuaternarios de 5G)
• Vioxin jabón y solución (Clorhexidina al 4% y 2,3%)
• Solución y jabón yodado (Yodopovidona al 7%)
• Hipoclorito de sodio
• Alcosoft (alcohol etílico) 

Desinfectantes de bajo nivel:

Se destruyen la mayoría de las formas vegetativas bacterianas, algunos virus y hongos, no el Mycobacterium tuberculosis, ni esporas bacterianas.

Se encuentran aquí los compuestos de amonio cuaternarios y los compuestos mercuriales. Este tipo de agentes no deben usarse como antisépticos, ni para desinfectar elementos semicríticos; tampoco deben utilizarse dentro de recipientes para desinfectar por inmersión, puesto que muchos microorganismos (por Ej.: Pseudomona) son capaces de multiplicarse en estas condiciones; han habido incluso epidemias intrahospitalarias a partir del mal manejo de  estos desinfectantes.

Clorhexidina

 Molécula clorhexidina

La clorhexidina es un agente antimicrobiano que se utiliza para la desinfección de superficies, equipos, lavado prequirúrgico de manos, para enjuagues bucales en el tratamiento de la gingivitis y de la enfermedad periodontal y tópicamente en la preparación de la piel del paciente antes de una operación quirúrgica y tratamiento del acné vulgar.

El espectro antibacteriano de la clorhexidina incluye tanto a bacterias Gram-positivas como Gram negativas, algunos virus como el HIV y algunos hongos, pero sólo es esporicida a elevadas temperaturas. La actividad biocida de la clorhexidina es superior a la de la yodopovidona y los alcoholes. 

Los siguientes microorganismos muestran una alta susceptibilidad a la clorhexidina: Estreptococos, estafilococos, Cándida albicans, Escherichia coli, salmonellas, y bacterias anaeróbicas. Las cepas de Proteus, Pseudomonas, Klebsiella y cocos gram-negativos muestran una baja susceptibilidad a la clorhexidina. Los estudios clínicos han demostrado que no hay un aumento significativo de la resistencia bacteriana ni desarrollo de infecciones oportunísticas durante el tratamiento a largo plazo con clorhexidina.

Vioxin jabón quirúrgico al 4% (2012DM-009408) y solución al 2,3%  (2018DM-0017806)  de gluconato clorhexidina, son desinfectantes de amplio espectro. Usados en la limpieza y desinfección de material médico quirúrgico, dispositivos médicos y en el lavado prequirúrgico de manos.

Programa de limpieza y desinfección - Parte 1

Generalidades

El programa de limpieza y desinfección  busca asegurar la calidad e inocuidad de los productos fabricados (en el caso de plantas de producción) o la integridad y seguridad de los pacientes (para el caso de la prestación de servicios de salud). 

Definiciones

Limpieza: Es la remoción de todos los materiales extraños que se adhiere a los diferentes objetos. Se realiza con agua, detergentes y productos enzimáticos. Siempre debe preceder a los procesos de desinfección y esterilización. Es altamente efectiva para remover microorganismos. 

Desinfección: Es un proceso que elimina los microorganismos patógenos, con la excepción de las endosporas bacterianas. Se lleva a cabo con líquidos químicos. 

Desinfectantes: Producto que permite eliminar las bacterias, los virus o los microorganismos. La utilización de un desinfectante permite limitar o, incluso, hacer desaparecer completamente, los riesgos de contaminación. Además de su actividad, se debe revisar en detalle la compatibilidad con los equipos y para ello es importante conocer las recomendaciones de sus fabricantes. Para su elección también se deben tener en cuenta la toxicidad, el olor, la compatibilidad con otros compuestos y su posible efecto residual.

Preparación de agentes desinfectantes: Para la preparación de los agentes desinfectantes a las concentraciones deseadas se emplea la siguiente formula: 

𝑉1 ∗𝐶1 = 𝑉2 ∗𝐶2 Donde, 𝑉1 = (𝑉2 ∗𝐶2)/ 𝐶1

V1 = Volumen requerido de desinfectante 

C1 = Concentración conocida de desinfectante 

V2 = Volumen conocido de solución deseada 

C2 = Concentración deseada

Por ejemplo, Se tiene Hipoclorito de Sodio al 13% y se desea preparar un litro de Hipoclorito de sodio al 0,5%:

 𝑉1 = (𝑉2 ∗𝐶2)/𝐶1

𝑉1 = (1000 𝑚𝐿 ∗0,5%)/13%

𝑉1 = 38,5 mL de Hipoclorito de Sodio al 13%

Limpieza y desinfección de equipos para terapia respiratoria y anestesia

La desinfección de los equipos e instrumentos utilizados en la terapia respiratoria o anestesia es de vital importancia para evitar la diseminación de bacterias y virus patógenos, que pueden generar enfermedades respiratorias graves.

Protocolo de limpieza

1. Desarme los equipos y disponga de los materiales según lo establecido, materia descartable y dispositivos reusables.

2. Utilizar equipo de protección personal (EPP) para la manipulación del Producto.

3. Adicionar 20 ml de Jabón Multienzimático Visoft por cada litro de agua.

4. Sumergir el instrumental y frotar con una esponja sintética o un cepillo suave para retirar los residuos de materia orgánica. Verificar que la solución llegue a todos los canales del equipo.

5. Enjuagar completamente el instrumental con abundante agua, asegurándose de eliminar todos los residuos del detergente.

Protocolo de desinfección

1. Active la cantidad de Glutaraltec (desinfectante a base de glutaraldehido al 2%) a utilizar adicionando la Sal Activadora necesaria según la proporción establecida y agite.  Por ejemplo: Por cada 1000 ml que requiera activar adicione 5 ml de Sal Activadora.

2. Deposite en un envase de plástico el contenido suficiente de Glutaraltec activado de tal forma que cubra completamente el instrumental que se va a esterilizar y cierre herméticamente.

3. Sumergir el instrumental según durante 30 min para desinfección de alto nivel y 10 h para esterilización en frío.

4. Enjuagar completamente el instrumental con agua destilada estéril, asegurándose de eliminar todos los residuos del desinfectante.

Protocolo de Lavado Prequirúrgico de manos

Protocolo de limpieza y desinfección de Cabina de flujo laminar